１．基本指針

人生の最終段階を迎えた患者様（以下、ご本人）・ご家族等に対して、医師をはじめとする多職種から構成される医療チームが、最善の医療・ケアを作り上げていくため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とした医療・ケアを提供します。

２．人生の最終段階における医療・ケアの在り方

（１）　医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受けるご本人が多職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるものとします。

（２）ご本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、ご本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いを繰り返し行うものとします。

（３）ご本人自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、ご本人との話し合いを繰り返し行なっていきます。またご本人は、特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要です。

（４）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断していきます。

（５）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行なっていきます。

（６）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針では対象とはしません。

３．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとします。
（１）ご本人の意思の確認ができる場合
①ご本人には、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行ないます。そのうえで、本人と医療・ケアチームとの十分な話し合いを行い、ご本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行ないます。
②時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、ご本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、ご本人自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を行ないます。この際、ご本人自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行ないます。
③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとします。

（２）ご本人の意思の確認ができない場合
ご本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行います。
①家族等がご本人の意思を推定できる場合
その推定意思を尊重し、ご本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。
②家族等がご本人の意思を推定できない場合
ご本人にとって何が最善であるかについて、家族等と十分に話し合い、ご本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。ご本人の時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行っていきます。
③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、ご本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。
④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておきます。

＜身寄りがない場合＞
ご本人の判断能力の程度や人員、費用などの資力の有無、信頼できる関係者の有無などにより状況が異なります。介護・福祉サービスや行政の関わりなどを利用して、ご本人の意思を尊重し、厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」）を参照し、支援します。

（３） 多職種および複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、
①　医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合

② ご本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合

③ ご家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
等については、複数の専門家からなる話し合いを行い、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行います。

参考文献
1）人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省）
2）身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン（厚生労働省）

令和７年３月２５日　制定

あきやま病院長